臺灣健保實施廿週年之際，制度發展已趨穩定，馬來西亞雖有相當完善的公立醫療服務體系，但在政府資源錯置下日益匱乏，民眾往往被迫選擇昂貴的私立醫療體系，兩者之間價差可謂天差地遠，嚴重衝擊國人基本就醫權益。因此，是否參考臺灣全民健保，將全民納入一個社會保險體系，或在傳統公醫制的基礎下，開辦急重症保險，都是未來政黨政治競爭可參酌的議題。
【文／孫友聯】
Everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well being of himself and his family, including food, clothing, housing and medical care and necessary social services, and the right to security in the event of unemployment, sickness, disability, widowhood, old age or other lack of livelihood in circumstances beyond his control.。
——（Universal Declaration of Human Right，Article 25）
回應前述聯合國世界人權宣言所清楚昭示的基本人權，世界各國為維護人民的健康，無不透過「社會福利」或「社會保險」等政策，實踐對人民「健康權」或「就醫權」的保障。以經濟合作暨發展組織（Organizaiton for Economic Cooperation and Development，OECD）國家為例，各國醫療保險都有百餘年或近百年的歷史，並曾經歷兩次毀滅性的世界大戰，迄今仍屹立不搖，其詳細實施年限依年代順序如下：德國（1883）、意大利（1886）、奧地利（1888）瑞典（1891）、丹麥（1892）、比利時（1894）、法國（1898）、挪威（1909）、英國、愛爾蘭、瑞士（1911）、荷蘭（1929）、紐西蘭（1938）、澳洲（1945）、芬蘭（1963）、加拿大（1971）等。臺灣雖然自1950年開始陸續開辦勞保、公保及農保等社會保險，但遲至1995年方整合原先散落於各保險體系中的健康保險，建立全民健康保險制度，成為臺灣最重要的一項社會政策。至於馬來西亞，則是在1951年（獨立前）就已制定醫療費用法（Medical Fee Act，1951），成為公立醫療照護制度的重要基礎，迄今已超過一甲子的時間。
本文簡略介紹兩國健康照護制度的內涵，並希望透過政策的參考與學習，促進兩國基本健康權的保障。
從分立到整合的臺灣全民健康保險
臺灣網路曾經流傳一句笑話「東北有三寶，人參、貂皮、烏拉草；而臺灣也有三寶，勞保、健保、199吃到飽」。雖然只是戲言，但也反應了社會保險在臺灣社會中的重要角色。勞工保險（即勞保，1950年）是一種在職保險，保障每個勞工遭遇死亡、傷病、失能、生育及老年等風險事故時的所得安全；至於全民健康保險（即健保，1995），則是涵蓋所有國民的社會保險，普及性的提供每個被保險人可近性高的醫療照顧服務，不僅成為臺灣社會消弭健康障礙最重要的資產，發揮著促進社會團結的角色。
臺灣醫療福利體系早期的發展，主要是以職業類別為基礎的社會保險體系。依順序，從早期的勞工保險（1950.01）、公務人員保險（1958.09）為兩大體系，後來又陸陸續續開辦私校、農保等保險，截至1995年全民健保開辦以前，保險總涵蓋率僅約57.08%，因此，健保開辦最顯著的貢獻，就是將約半數的國民納入一個保險體系，目前全民健保可謂為臺灣最大的保險人（保險公司），納保率已達99.9%，醫療院所特約率亦高達93%，形成了一個普及性的醫療照護網，民眾只要憑健保卡即可以任何醫療院所就醫。實施20年來，雖然總是紛紛擾擾，但臺灣全民健保始終是滿意度最高的社會政策。簡單的說，全民健保強制將全體被保險納入一個社會保險（social insurance）體系，透過以達到健康風險分擔和重分配的效果，藉以達到保障民眾就醫和經濟平權，避免產生「因病而貧」和「因貧而病」的問題。
全民健保的主要來源是保費，分別來自政府、被保險人及雇主。其中，被保險依不同身份別分為六大類十五目，其保費負擔和分擔結構不一，以僱者為例，勞工負擔30%、雇主負擔60%，政府則負擔10%。舉例，一個薪資30,000臺幣的勞工，其每月保費為446元新臺幣，雇主為892元，政府則負擔241元，若其有眷屬最高以三口計算，最高保費個人負擔為1,784元。然而，雖然健保解決了大部份人就醫障礙，但不同被保險人保費負擔及分擔方式亦產生若干公平性的爭議，例如，失業勞工及其眷屬的保險約等於一個薪資約53,000元勞工的保費，也成為監督團體要求改革的標的。
以2013年健保財務結構分析，健保總支出為5,557億臺幣，而1995年前辦時則只有760億，20年成長了將近8倍之多。這筆費用總額，中央健保署透過事先訂好的支付制度（payment system），給付給提供服務的公私立醫療體系，民眾看病時只需依不同層級的醫療院所付部份負擔（co-pay）、掛號費，以及其他自費項目。無論從理論或實務觀察，透過這種單一付費系統，除了較有效控制醫療成本的成長，同時，也可以避免民眾無法負擔醫療費用而喪失健保的原意。
惟健保制度的高度價值驅向，不僅牽涉「國家」提供其國民何種健康照護的基本政治承諾，制度運作更牽動（或影響）不同群體的利益和資源分配，其中，民眾關心有限資源分配的公平性和可負擔性問題，醫療供給者則希望有更多臨床自主性和定價權力，但站在政府或保險人的角度，則是如何更有效控制預算與成本。縱觀各國不同制度形式的選擇和改革，這三個不同群體衝突性的政策目標，似乎不可能同時達成，因此，歷年來健保制度的改革，無論保費、部份負擔的調整或支付制度的改革，無不在沸沸揚揚的紛擾中進行。
雖然滿意度始終維持八成左右，但全民健保仍有許多結構公平性的問題亟待解決，其中包括財源結構、保費負擔及分擔、合理支付制度，以及第二代健保補充保費造成的另一種公平性缺口等，都是臺灣健保下一個十年的挑戰。
馬來西亞一甲子的公醫時代
大部份人對馬來西亞醫療照護體系相當陌生，從生命經驗裡大概可以在政府醫院看病只要一塊錢馬幣，而且好像一直都沒有改變，但卻不知道這項幾近免費類似英國公醫制的醫療，開始於獨立以前的立法。對大部份馬來西亞人來說，生活經驗中比較有關的是1951年就開始實施的雇員公積金（EPF，上圖），以及1971年開始的社會保險（Social Security Organization，SOCSO），前者主要與退休給付有關，後者則類似臺灣的勞保，提供勞工遭遇醫療給付、暫時失能給付給付、永久失能給付給付、經常性津貼、醫療及職業重建輔具、復工計劃、遺囑給付、傷葬給付、子女教育給付，以及各項失能年金等所得安全保障。
在馬來亞獨立以前的50年代，兩個極為重要的法案，即1951年的職工公積金法（Employee Provident Fund Act，1951）和醫藥費用法（Medical Fees Act，1951），後者規定政府醫院的收費標準。根據該法案，國民在政府醫院的門診費用為馬幣1元，而專科諮詢費則為5元；病房的費用介於馬幣3元的三等房到80元的單人房不等，這項規定至今仍屹立不搖，並未修改過。
根據醫療經濟學者羅默（Milton Roemer）的一項全球性醫療福利體系的比較研究，馬來西亞被界定為福利取向的系統。其中，最主要原因是政府在醫療福利財務中仍負起主要的財務責任，以保障相當大比例的國民負擔其醫療照護成本。獨立以來，馬來西亞在公共醫療福利體系仍繼續採行普及式福利模式，不僅由政府直接編列預算經營，所有醫療服務人員都受聘於政府，因此，可謂一種典型的「國民健康服務」模式，即俗稱「公醫制」。其中，醫療福利主要財源如下：
首先，一般稅收作為政府醫院體系的主要財源，主要由聯邦政府衛生部直接編列預算，以一次支付預算的方式（lump-sum budget）支應公共醫療福利體系的開支，其中包括營運預算（operating budget）和發展預算（Development budget）兩大部份。營運預算主要是支應包括管理、公共衛生、醫療照護、支援服務等各項支出，以及新政策的推展。至於發展預算則主要花費在訓練、公共衛生、健康設備採購，以及醫院的提升和建立。公共醫療院所的收費標準，在「1951醫藥費用法」的保障下，其經費幾乎全數來自政府預算補助。其中，根據衛生部的官方統計資料，來自病患的收費僅約佔政府醫院營運支出的百分之三左右。
其次是前述職工社會保險機構（SOCSO）是一種強調僱主責任的社會保險制度。凡月薪一千元馬幣（隨國民所得水準而調整）以下的受僱者強制投保，保費則由僱主全額負擔。當發生職業災害時，這項基金將提供受僱者殘障給付、醫療給付、照護津貼及復健津貼等。
第三則是私人保險公司。在健康馬來西亞（Sihat Malaysia）計劃下，政府大力推動國民預付健康保險，基本上是一種與美國健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）相仿的商業保險計劃。被保險人可以在特約的醫院接受醫療服務，並直接由保險公司支付醫療費用，但也因過度商業化，不利於低所得者，以及保險契約紊亂等引發爭議。
值得一提的是，1980年以後受到新自由主義影響，政府開始採取各項私營化政策，並數度提出提高政府醫院收費的計劃，但始終因政黨政治因素而未成功，包括巫統分裂及與伊黨競爭馬來族群選票等；而1990年代配合私營化總體計劃（Privatization Master Plan 1993）下，具體規劃政府醫院「企業化」的各項方案，因在工會、學界及醫師公會等團體的反對而作罷，但政府醫院逐漸將各項非核心服務項目外包，實質上也增加了民眾的負擔。另一個值得關注的發展是1998年通過私人保健設施及服務法令，其概括範圍包括保健設施水準素質及管制發展、保障病人權利、管制收費及收集有關資料等，旨在促進以病人為中心的保健制度。根據衛生部的說法，該法主要是在於管制保健管理機構及醫院，不能迫使醫生做違反其專業準則和倫理的事。但許多學者認為，此法案的通過，主要是為了管制日益失控的HMO或（Managed Care Organization，MCO）市場所引發的爭議和倫理問題。
制度學習與參考
礙於篇幅，本文無法完整交待兩國醫療服務制度發展的脈絡，但仍可以作為未來兩過制度交流和學習的參考，特別是在臺灣健保實施二十週年之際，其制度發展已趨穩定。而在馬來西亞，我們每天從媒體獲知許多勸募醫療費用的資訊，可以判斷馬來西亞雖有相當完善的公立醫療服務體系，但在政府資源錯置下日益匱乏，民眾往往被迫選擇昂貴的私立醫療體系，兩者之間價差可謂天差地遠，嚴重衝擊人民的基本就醫權益。因此，是否參考臺灣全民健保，將全民納入一個社會保險體系，或在傳統公醫制的基礎下，開辦急重症保險，都是未來政黨政治競爭可以參酌的議題。
 孫友聯 |
馬來西亞柔佛州麻坡人，1992年到臺灣唸書，臺大社會系社工組、陽明大學衛生福利研究所碩士。1995年到目前工作的單位「臺灣勞工陣線」實習，開啟了反抗人生，目前擔任勞陣秘書長一職。惟一的嗜好，就是反抗、持續反抗。 |
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